23 avenue Victor Hugo 13100 AIX en PROVENCE

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Dentistes Aix- Drs Anne PFITZINGER, Christophe COUNAS et Alain COUNAS

Endodontie-Parodontie-Blanchiment - Implants dentaires - Prothèses esthétiques - Facettes - Orthodontie

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Questionnaire médical n°1

Profil

NOM

Prénom

Date de Naissance

Profession

Téléphone

HISTORIQUE MÉDICAL - QUESTIONS GÉNÉRALES

Avez-vous eu des changements de votre état de santé depuis un an ?

Avez-vous été hospitalisé(e) depuis 5 ans ?

Médecin traitant

Tel

HISTORIQUE DE VOS MALADIES OU DE VOS PROBLÈMES DE SANTÉ

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement

Autres maladie

Avez-vous eu au cours d’une intervention chirurgicale, d’une extraction ou d’un accident, un saignement anormalement prolongé ?

Etes vous fumeur ?

Si oui, combien par jour

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX PRIS PAR LE PATIENT

Prenez-vous actuellement l’un des traitements suivants ?

Avez-vous déjà eu un traitement aux biphosphonates ?

ALLERGIES

Avez-vous déjà eu de graves réaction d’allergie ?

Etes-vous allergique à l’un des produits suivants (merci de cocher le(s) produit(s) concerné(s))

Autres

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?

Lesquels

LES QUESTIONS SUIVANTES S'ADRESSENT AUX FEMMES UNIQUEMENT

Etes-vous enceinte ?

Depuis combien de mois

Prenez-vous actuellement la pilule ?

Etes-vous ménopausée?

HISTORIQUE DENTAIRE

Quel est le motif de votre consultation ?

GENCIVES

Avez-vous déjà eu mauvaise haleine ?

Avez-vous les dents mobiles ?

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Vos gencives sont-elles souvent douloureuses ou sensibles ?

Le tartre apparaît-il rapidement sur vos dents ?

DENTS

Si vous avez des dents extraites, ont-elles été remplacées ?

Si oui, par

Si non, pour quelle raison ?

Avez-vous parfois des sensations de brûlures électriques dans la bouche ?

MÂCHOIRES

Avez-vous de fréquents maux de tête ?

Avez-vous des douleurs dans les oreilles, les tempes ou le cou ?

Avez-vous des difficultés à ouvrir la bouche ?

Entendez-vous des craquements lorsque vous ouvrez la bouche ?

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

HYGIÈNE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent

Utilisez-vous le fil de Soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?

A quand remonte votre dernière carie ?

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

Etes-vous satisfait(s) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

Divers

Souhaitez-vous être rappelé(e) pour assurer la maintenance de votre santé buccodentaire ?

Lors de vos précédentes visites chez le Dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières ?

Si oui, lesquelles ?

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

Avez-vous une mutuelle ou une assurance complémentaire ?

Quels sont vos jours et heures de préférence pour vos rendez-vous ?

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Welcome to our dental practice website! Bienvenue sur le site Internet du cabinet !

Votre sourire passe par chez nous